甲状腺结节是甲状腺内局部过度增生的组织，常见如良性的增生结节、胶质结节，以及滤泡型腺瘤这样的良性肿瘤，但是也有一些恶性肿瘤的甲状腺结节如最常见的甲状腺乳头状癌。近年来随着体检普及，甲状腺结节的检出率显著上升。据统计，约20%-76%的成年人存在甲状腺结节，但其中仅有5%-15%为恶性。

一、 甲状腺结节如何发现？

甲状腺结节多数是没有明显症状的，也可以说是自身感觉不到的，主要通过以下途径发现：

1.常规体检：如今之所以有这么多人发现甲状腺结节，离不开体检的功劳。据统计大约有70%的甲状腺结节是通过超声检查发现的，尤其在高分辨率超声越来越普及的情况下，超声可以清晰显示甲状腺结节形态、大小及血流特征，甚至1至2毫米的结节也可以被发现。对于有经验的超声医生来说，3毫米的甲状腺癌也可以被诊断。

2.症状提示：甲状腺位于颈部喉结以下，胸骨以上的范围，包绕着气管两侧并在气管前方汇合相连。通常情况下，我们很难通过肉眼观察或用手触摸分辨正常甲状腺，小的甲状腺结节一般也不会有局部感觉或身体不适。但是当甲状腺整体肿大或甲状腺结节过大的时候，可能会出现相应的症状。

（1）压迫症状：通常较小的结节不会有明显症状，5厘米左右或更大的甲状腺结节可能会压迫气管及后方的食管，而出现呼吸不畅或吞咽不适。尤其甲状腺下极的结节，此处为胸廓的入口，空间很有限，此处的甲状腺结节，很容易挤压气管和食管，特别是一些良性结节突然发生内部出血时，其体积可在短时间内明显增大，进而出现呼吸困难，严重者还需要紧急手术治疗。此外，恶性的甲状腺结节如果体积较大，也可能侵犯到邻近的喉返神经，出现说话声音嘶哑的现象。

（2）外观异常：也有一些患者因在照镜子时发现颈部有隆起的肿块，进而来医院就诊，这种视诊可见的甲状腺结节往往可以随着吞咽上下移动。

3.颈部触诊：体检或门诊就诊时，医生通过触摸颈部也可以发现一些质地异常的甲状腺结节，但触诊的筛查能力有限，通常仅能检出直径≥1 cm并且质地偏硬或生长部位比较表浅的结节，对于甲状腺深部或质地软以及接近胸骨后方的甲状腺结节，触诊很难发现。

4.其他检查：如颈胸部CT、MRI或胸部X线检查时偶然发现。

二、甲状腺结节良恶性如何判断？

如前所说，虽然甲状腺结节的发现率很高，但是绝大多数是良性的，不需过度担忧。判断结节的良恶性需结合多维度检查。

超声检查判断甲状腺结节的敏感性以及特异性都很高，并且没有辐射伤害，因此超声是主要的检查手段。良性结节常有如下特征：边界清晰、形态规则、无钙化或粗大钙化、血流均匀。而出现以下描述需警惕恶性可能：纵横比>1（像“立着”的鸡蛋）；边缘不规则、模糊或呈毛刺状；微小点状钙化（像撒盐粒）；极低回声（比周围组织更暗）；血流紊乱、血流信号丰富。

规范的超声报告应该包括TI-RADS分类。根据超声中看到的结节的不同特征，评估结节恶性风险大小而进行结节的归类。TI-RADS主要有6个大类：

（1）1类：即正常甲状腺，无结节。恶性肿瘤风险接近0%，无需处理。

（2）2类：良性结节（如囊性结节、海绵状结节、胶质结节）。恶性风险：<2%。建议定期复查（如每年1次超声）。

（3）3类：可能良性结节（如边界清晰、无钙化）。恶性风险约2-5%。建议6-12个月复查超声。

（4）4类：可疑恶性结节（分4a、4b、4c，恶性风险递增）；4a：1-2项恶性特征，恶性风险约5-10%；4b：2-3项恶性特征，恶性风险约10-50%；4c：4项及以上恶性特征，恶性风险约50-85%。所有的4类结节均建议细针穿刺活检或手术切除，尤其4b、4c类。

（5）5类：高度恶性可能（如有明显的钙化、浸润性生长等典型特征），恶性风险：>85%。建议细针穿刺明确或手术切除。

（6）6类：已经通过穿刺病理确诊恶性的甲状腺结节归在此类。

2.细针穿刺活检（FNAB）：

对于超声怀疑恶性（TI-RADS 4或5类）的结节，可通过细针穿刺，抽取结节内的少量细胞进行病理分析，准确率高达90%以上。细针穿刺创伤很小，但缺点是抽吸取得的细胞数量有限，如果结节很小或质地硬或操作不够熟练，可能会导致假阴性结果，进而影响判断。在细针穿刺中，增加穿刺细胞的基因突变检测（如BRAF基因），也有助于判断结节的良恶性。

3.其他检查：甲状腺相关激素及抗体检测有助于排除甲亢或甲减及甲状腺炎症，降钙素和癌胚抗原有助于排除较为少见但恶性程度较高的甲状腺髓样癌。

三、甲状腺结节如何处理？

良性的甲状腺结节通常是不需要处理的，定期检查即可。但是如果出现压迫气管的情况可考虑手术治疗；单发的怀疑为滤泡型腺瘤的结节也可以考虑手术治疗的；而高度怀疑恶性的甲状腺结节，更加建议手术治疗。

手术切除的范围：很多患者会关心手术是不是把甲状腺全切了，是否需要终身服药。对于良性甲状腺结节来说，只要把结节切除即可。但是在实际操作中很难做到这么精确的操作，往往需切除结节周围一部分正常组织，原则是尽量保留正常甲状腺腺体，不影响甲状腺功能，因此术后也通常无需服药或短期服药即可。而甲状腺癌的患者则需切除患癌一侧甲状腺并清扫周围淋巴结。对于超过4厘米的甲状腺癌，或多发结节、淋巴结转移比较多的甲状腺癌患者而言，需切除双侧的甲状腺以配合后续的I131同位素治疗。另外大多数甲状腺癌术后需要吃“过量”的优甲乐达到TSH抑制治疗的目的，因此甲状腺癌患者术后往往需要终身服药。

手术的方式：由于甲状腺位于颈部正中，传统的甲状腺手术在颈部作切口，影响美观。现如今有许多新的手术入路可供选择，比如经腋窝、锁骨下或乳晕及口腔等等，将甲状腺的切口隐藏在相对隐蔽的位置，通过腹腔镜的技术达到手术目的。但是，各种手术入路都有其优缺点，我们在选择手术方式的时候，必须兼顾治疗效果和美观，这需要医生和患者充分的沟通交流，共同决策。

微波消融可以避免手术吗？微波消融通过局部高能量将结节组织细胞破坏。部分良性结节可能通过微波消融避免手术，但是恶性肿瘤中的应用存在比较大争议。一方面因其疗效不确切，良性结节消融后再复发会明显增加后续手术的难度。其次恶性甲状腺结节容易局部淋巴结扩散，非手术治疗均无法很准确的评估淋巴结转移情况。因此选择消融治疗甲状腺结节需慎重。（作者：复旦大学附属华山医院甲乳外科 陈晨）